La cartella clinica è il documento su cui si fonda ogni valutazione di un caso di responsabilità medica. Senza di essa non si può capire cosa sia accaduto, né se vi sia stato un errore.
Ottenerla è un diritto, e la legge fissa tempi precisi. Ecco chi può chiederla, come farlo e cosa fare se la struttura non risponde.
Indice
Chi può chiederla
Il paziente
Ha sempre diritto a ottenere copia della propria documentazione sanitaria.
Un delegato
Una persona indicata dal paziente, con delega scritta e copia dei documenti d'identità.
Dopo il decesso
Chi ha un interesse proprio, chi agisce a tutela del paziente o per ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies D.Lgs. 196/2003). Non occorre necessariamente essere eredi.
La legge Gelli-Bianco parla di richiesta degli «interessati aventi diritto» (art. 4, c. 2, L. 24/2017). Le strutture chiedono di regola di documentare la propria posizione: documento d'identità, delega, oppure certificato di morte e documentazione che attesta il rapporto con il paziente.
Come si chiede
- A chi: alla direzione sanitaria della struttura, o all'ufficio indicato sul sito (spesso «ufficio cartelle cliniche» o URP).
- Con quale mezzo: PEC, raccomandata A/R o consegna a mano con ricevuta. Molte strutture hanno un proprio modulo, che conviene usare quando esiste.
- Con quali allegati: documento d'identità e, se si agisce per conto di altri, delega o documenti che attestano il titolo.
- Con quali dati: nome del paziente, reparto, date del ricovero o delle prestazioni.
- Costi: la prima copia dei propri dati sanitari è gratuita (vedi sotto).
Con la sentenza del 26 ottobre 2023 (causa C-307/22) la Corte di giustizia dell'Unione europea ha stabilito che il paziente ha diritto a una prima copia gratuita della propria cartella clinica, anche quando la chiede per valutare la responsabilità del medico, e senza dover motivare la richiesta. Se serve a comprendere i dati, la copia deve comprendere i documenti integrali. Un pagamento può essere chiesto solo per le copie successive. Conviene richiamare, oltre all'art. 4 L. 24/2017, anche l'art. 15 del Regolamento UE 2016/679: lo strumento dello studio lo fa già.
Nella pagina sulla responsabilità medica trovi lo strumento Prepara la richiesta della cartella clinica: compili i campi e ottieni il testo pronto da firmare. I dati restano sul tuo dispositivo.
In quanto tempo deve arrivare
- Giorno 0Richiesta
La richiesta arriva alla struttura: conserva la ricevuta della PEC o della raccomandata.
- Entro 7 giorniDocumentazione disponibile
La struttura fornisce la documentazione sanitaria disponibile, preferibilmente in formato elettronico (art. 4, c. 2, L. 24/2017).
- Entro 30 giorniIntegrazioni
Le eventuali integrazioni vanno fornite entro trenta giorni dalla richiesta originaria. Non è una proroga: ciò che è già disponibile va consegnato entro sette giorni.
Chiedere la cartella clinica non interrompe il termine per chiedere il risarcimento. Se sospetti un errore, non aspettare di avere tutti i documenti: verifica subito i tempi e, se necessario, invia una richiesta di risarcimento che metta al sicuro il diritto. Come funziona la prescrizione.
Cosa chiedere
La «cartella clinica» in senso stretto può non bastare. Conviene chiedere espressamente tutta la documentazione relativa al ricovero o alle prestazioni:
- Diario clinico e diario infermieristico
- Verbali operatori e schede anestesiologiche
- Referti di esami di laboratorio, strumentali e microbiologici, con gli antibiogrammi
- Immagini diagnostiche, anche nel formato originale DICOM
- Tracciati: ECG, cardiotocografia in caso di parto, monitoraggi
- Schede dei parametri vitali
- Consensi informati sottoscritti
- Schede di terapia
- Documentazione del pronto soccorso e di eventuali trasferimenti tra reparti o strutture
- Lettera di dimissione
Quando la ricevi, verifica che non manchino giorni, pagine o documenti citati nel resto della cartella. Le lacune vanno segnalate per iscritto: possono avere rilievo anche in un'eventuale causa.
Se non arriva, o arriva incompleta
- 1Sollecito scrittoDopo 7 giorni
Richiama la richiesta e i termini di legge, con PEC o raccomandata.
- 2ReclamoSe il ritardo continua
All'URP o alla direzione della struttura. Se è stato violato il diritto di accesso ai propri dati personali, si può proporre anche un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
- 3Assistenza legaleSe il caso lo richiede
La richiesta dell'avvocato, inserita nella gestione complessiva della pratica, aiuta a ottenere la documentazione completa.
Le lacune della cartella clinica, se impediscono di ricostruire cosa sia accaduto, possono essere valutate a favore del paziente nell'accertamento del nesso causale, insieme alle altre prove: non in modo automatico, ma come elemento presuntivo. Per questo conviene segnalarle subito e per iscritto.
Una volta ottenuta
La cartella clinica è il punto di partenza: con essa l'avvocato e il medico legale possono valutare se ci sono gli elementi per una richiesta di risarcimento. Ne parliamo in Errore medico: quando spetta il risarcimento e come si ottiene.
Valutazione del caso
Descrivi la situazione in poche righe, senza inviare documenti sanitari. Lo studio risponde entro un giorno lavorativo e indica se e come procedere.
Domande frequenti
Posso ottenere la cartella clinica di un familiare deceduto?
Sì, se hai un interesse proprio, agisci a tutela del paziente o per ragioni familiari meritevoli di protezione. La struttura può chiederti documenti che attestano il rapporto con il paziente.
La struttura può rifiutare la consegna?
Non può rifiutarla al paziente o a chi ne ha diritto. Può chiedere di dimostrare l'identità e il titolo della richiesta.
La cartella clinica si paga?
La prima copia dei propri dati sanitari è gratuita, anche se richiesta per valutare un errore medico (Corte di giustizia UE, 26 ottobre 2023, C-307/22). Le copie successive possono avere un costo.
Posso inviare la cartella allo studio con il modulo del sito?
No: per tutelarne la riservatezza, la documentazione sanitaria non va inviata con i moduli del sito. Lo studio la richiede dopo il primo contatto, con modalità riservate.
La richiesta della cartella interrompe la prescrizione?
No. Per interrompere la prescrizione serve una richiesta di risarcimento: se sospetti un errore, non attendere la cartella per verificare i tempi.
Avvocato civilista, iscritto all'Ordine degli Avvocati di Torre Annunziata. Sedi a Gragnano e a Milano.
Lo studioQuesto contenuto ha finalità informativa e non sostituisce la valutazione del caso concreto.